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O Que Fazer Quando a Ultra-sonografia Sugere Pólipo de Vesícula Biliar? Consenso do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

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Alguns estudos apontam para uma associação entre polipose de vesícula biliar e leucodistrofia metacromática. Esta se caracteriza pelo depósito de material metacromático resultante da quebra de mielina no sistema nervoso central e periférico. As manifestações clínicas estão relacionadas com a degeneração da substância branca encefálica. Como a polipose biliar é um fenômeno raro na infância, a leucodistrofia metacromática deve ser excluída nessa ocasião. A polipose vesicular é encontrada dez vezes mais em pacientes com retocolite ulcerativa. Na doença de Peutz-Jeghers também podem ocorrer hematomas intravesiculares. Em dislipidemais, como na doença de Gaucher, podem ser encontrados pólipos de gordura dentro da vesícula. Estudos mostraram não haver associação entre lesões polipóides e sexo, índice de massa corporal e diabetes melito, considerados fatores de risco para litíase biliar. Também não há associação com gestações e uso de anticoncepcionais orais. Os fatores de risco para colelitíase (obesidade, gravidez, anticoncepcionais, etc.) não parecem estar relacionados com LPVB. Há dúvidas quanto a uma possível associação entre pólipos e carcinoma da vesícula. Os adenomas, que representam 4% das lesões polipóides, podem ser os precursores do carcinoma de vesícula, ainda que alguns autores acreditem que a maioria dos carcinomas se desenvolva a partir de um epitélio plano displásico, em termo estimado de 15 anos entre displasia e câncer avançado.
 
Existe pólipo sintomático?

As LPVB são assintomáticas, salvo casos excepcionais. Durante investigação de quadros dispépticos, o eventual achado de lesão polipóide na vesícula biliar geralmente não explica a origem das queixas do paciente. A maioria dos sintomas pode ser atribuída a afecções concomitantes, como cálculos de vesícula (presentes em 15% dos casos com lesão polipóide), úlcera péptica ou refluxo gastroesofágico. Algumas lesões polipóides maiores ou localizadas próximo ao ducto cístico podem obstruir o trânsito colecistocoledociano, produzindo quadros de cólica biliar ou colecistite aguda. Ocasionalmente, um pólipo de colesterol pediculado pode desprender-se da parede vesicular e obstruir o cístico ou a via biliar extra-hepática distal.

Na presença de lesão polipóide recomenda-se outro(s) exame(s) além da ultra-sonografia? Qual( is)?

É possível diferenciar a lesão benigna da maligna antes da cirurgia?

 
A ultra-sonografia apresenta acurácia diagnóstica superior ao de outros exames. A sensibilidade e a especificidade da ultra-sonografia na detecção de LPVB estão em torno de 90%. A tomografia computadorizada apresenta sensibilidade aproximada de 70%. A maioria da LPVB são pólipos de colesterol, dos quais cerca de 90% têm menos de dez milímetros de diâmetro. A apresentação mais comum dessas lesões é de uma imagem pequena, arredondada, ecogênica e sem sombra acústica. Apresentam um pedículo estreito e frágil que pode, muitas vezes, não ser identificado na ultra-sonografia. Lesões polipóides sésseis e espessamento da parede vesicular aumentam a suspeita de câncer, exigindo a realização de tomografia computadorizada e, se disponível, ultra-sonografia endoscópica. Em geral, padrões hipoecogênicos são considerados atípicos para pólipos de colesterol e são sugestivos de malignidade. A prevalência de neoplasias malignas é alta em LPVB com diâmetro superior a 10 mm. Assim, é indispensável o diagnóstico diferencial nessas ocasiões. A presença de imagem ecogênicas parcialmente agregada em lesões polipóides indica um pólipo de colesterol, mesmo que a lesão apresente áreas hipoecogênicas. A ultra-sonografia endoscópica é mais sensível para detectar este padrão de agregação, o qual é um sinal altamente sugestivo de pólipo de colesterol. Estudos sugerem que as LPVB com diâmetro acima de cinco mm, ou aquelas com padrão ecogênico, devem ser examinadas pela ultra-sonografia endoscópica. Quando este exame evidenciar a presença de agregação com imagens ecogênicas, pelo menos parcial, o diagnóstico é considerado pólipo de colesterol. A presença de microcistos múltiplos intramurais indica adenomiomatose. O diagnóstico de adenocarcinoma deve ser considerado em lesões sésseis com mais de 10 mm de diâmetro e ecogenicidade heterogênea. Não obstante os relatos de estudos citológicos de aspirado de LPVB obtidos por punção guiada por ultra-sonografia, os membros do consenso não recomendam este procedimento. Uma precisa distinção pré-operatória entre lesão benigna e maligna não é possível com os atuais métodos utilizados na investigação das LPVB.

Além do tamanho da lesão polipóide, que outros fatores influem na conduta?

O tamanho, o aspecto e o número de lesões, a presença de cálculos e a idade dos pacientes correlacionam-se com a natureza benigna ou maligna das LPVB e auxiliam na fundamentação da conduta a ser adotada. Assim, características como diâmetro da lesão maior que 10 mm, base de implantação com mais de cinco mm, crescimento rápido, espessamento da parede vesicular, colelitíase e idade superior a 50 anos reforçam a indicação cirúrgica, visto que nesses casos o risco de carcinoma é maior.

Colecistectomia laparotômica ou laparoscópica?
 
A colecistectomia laparotômica está indicada nos pacientes com suspeita elevada de neoplasia vesicular maligna, independente da presença ou não de cálculos. São considerados fatores de risco para neoplasia maligna: lesão polipóide maior que 10 mm, aspecto séssil, crescimento rápido, espessamento de parede vesicular e idade superior a 50 anos. Em presença de fatores de risco a indicação da laparotomia independe do tamanho da lesão polipóide. A cirurgia laparoscópica fica reservada para LPVB menores que 10 mm, associadas à colelitíase e sem os fatores de risco mencionados.

Conclusão

As LPVB não acompanhadas de cálculos, com menos de 10 mm e sem fatores de risco para câncer devem ser acompanhadas eco graficamente a cada seis meses nos primeiros dezoito meses. Na ausência de crescimento da lesão após esse período, o controle ecográfico passa a ser feito anualmente. Nas lesões com menos de 10 mm, sem fatores de risco para câncer, mas acompanhadas de cálculos está indicada a colecistectomia laparoscópica, adotando-se precauções para que a vesícula não sofra perfurações e seja retirada da cavidade abdominal envolta por saco protetor. A colecistectomia laparotômica será empregada na impossibilidade da abordagem laparoscópica. Nas lesões com menos de 10 mm, com fator de risco, está indicada a colecistectomia laparotômica. Nas lesões com mais de 10 mm está indicada a colecistectomia laparotômica, independente da presença ou não de cálculos ou de fatores de risco para câncer. A incessante incorporação de novos conhecimentos acerca da evolução natural das LPVB e os avanços nos métodos diagnósticos e terapêuticos levará, no futuro, ao aprimoramento da conduta presentemente recomendada.



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